2016年12月, UICC(国际抗癌联盟)发布了第八版的恶性肿瘤的TNM分期,它提供了最新的、国际公认标准来描述和归类癌症的分期! 其中结直肠癌新版本的分期有部分变化,主要的是肿瘤种植的定义及M(远处转移)分期有所改变,具体描述如下。在本文中,笔者为各位同行提供了简单的记忆方法,希望大家在一分钟之内能够学会较为复杂的结直肠癌TNM分期。 原发肿瘤(T) Tx 原发肿瘤无法 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD,tumor deposit),无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移(M) M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结),但是没有腹膜转移 M1b 远处转移分布于一个以上的器官 M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移 注: 1、cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。 Dukes B期包括预后较好(T3N0M0)和预后较差(T4N0M0)两类患者,Dukes C期也同样(任何TN1M0和任何TN2M0)。MAC是改良Astler-Coller分期。 2、Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内),未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 3、T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。 4、肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)。 5、肿瘤种植(卫星播撒)是宏观或微观不连续的散落在远离原发肿瘤部位、结直肠周围淋巴引流区域脂肪组织内的癌症结节,且组织学证据不支持残余淋巴结或可辨认的血管或神经结构。如果苏木精-伊红、弹力或其他染色可辨认出血管壁,应归类为静脉侵犯(V1/2)或淋巴管侵犯(L1)。同样,如果可辨认出神经结构,病变应列为神经周围侵犯(Pn1)。肿瘤种植的存在不会改变的原发肿瘤T分层,但改变了淋巴结(N)的分层,如果有肿瘤种植,所有区域淋巴结病理检查是阴性的则认为N1c。
胃癌的淋巴结分组NO.1-贲门右淋巴结。NO.2-贲门左淋巴结。NO.3-胃小弯淋巴结。NO.4sa-胃短血管淋巴结。NO.4sb-胃网膜左血管淋巴结。NO.4d-胃网膜右血管淋巴结。NO.5-幽门上淋巴结。NO.6-幽门下淋巴结。NO.7-胃左动脉淋巴结。NO.8a-肝总动脉前淋巴结。NO.8p-肝总动脉后淋巴结。NO.9-腹腔干淋巴结。NO.10-脾门淋巴结。NO.11p-脾动脉近端淋巴结。。NO.11d-脾动脉远端淋巴结。NO.12a-肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b-肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p-肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。NO.13-胰头后淋巴结。 NO.14V-肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a-肠系膜上动脉淋巴结。NO.15-结肠中血管淋巴结。N0.16a1-主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2-腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。N 0.16b1-左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2-肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17-胰头前淋巴结。NO.18-胰腺下绿淋巴结。 NO.19-隔下淋巴结。NO.20-膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110-下胸部食管旁淋巴结。NO.111- 膈上淋巴结。NO.112-中纵膈后淋巴结。本文图片引自:Zhang,N.,Fei,Q.,Gu,J. etal. Progressofpreoperativeandpostoperativeradiotherapyingastriccancer. WorldJSurgOnc 16,187(2018).https://doi.org/10.1186/s12957-018-1490-7
人体内部有一块称为“横膈膜”的膜状肌肉,它分隔了胸腔(内含肺和心脏等器官)和腹腔(内含胃、肠、肝脏等器官),协助肺进行呼吸运动(见图1)。这个横膈膜上有一些通道,供血管和食道等通过。其中,本应位于横膈膜下部的胃,通过食管裂孔,向食道方向(向上方)突出,这就是食道裂孔疝(图2)。食道裂孔疝可能是由于老龄化或生活习惯等原因引起的,也可能是天生容易患上食道裂孔疝。随着人口老龄化的加剧以及饮食习惯西化导致肥胖人群增加,近年来食道裂孔疝的发病率呈上升趋势。食道裂孔疝分为三种类型,如图所示(见图3)。当食道胃交界处(称为贲门部)向胸部移动并引起疝时,称为滑脱型,是食道裂孔疝中最常见的类型。此外,患有食道裂孔疝的人可能会容易受到贲门部的压力,更容易患有胃食道返流症(GERD)等疾病。食道裂孔疝通常不会出现症状,但由于胃酸容易逆流到食道中,可能会出现胸痛或反酸等症状。另外,如果突出的胃或食道被横膈膜挤压,可能会出现食物被卡住的感觉或胸部剧烈疼痛等情况。<原因>大多数情况是由于腹腔压力增加导致胃被推上来所致。腹腔压力可能由肥胖、妊娠、吸烟、腹水、慢性咳嗽(如支气管哮喘)等引起。年龄增长也可能导致横膈膜的裂孔变得松弛,从而引发此病。<检查>胃食道X线检查:通过饮用钡剂,对食道和胃进行X线摄影以确认食道裂孔疝的存在、程度和类型。如果在检查过程中仰卧时观察到胃内容物逆流至食道,则可能存在胃食道返流的可能性较大。胃镜检查:从食道和胃两侧都进行检查,以确认胃粘膜的状况(见图4)。可以直接确认食道胃接合部的位置,以及确认食道裂孔是否松弛。同时,还可以进行反流性食道炎等并发症的诊断。<治疗>首先进行生活习惯改善和药物治疗。如果没有症状,有时也会选择观察病情的变化而不进行治疗。然而,如果改善不明显或反流症状严重,可能需要进行手术治疗。此外,如果胃的一部分突出到横膈膜上,为了防止症状恶化,有时会在治疗初期选择手术疗法。@@生活习惯改善:当胃酸逆流至食道时,要注意控制饮食量,避免摄入过多脂肪和肉类。为了减少胃酸过多的产生并减轻肥胖,低脂肪饮食被推荐为一种饮食方式。此外,改善生活习惯,如饭后不立即躺下,不要过紧地系腰带或穿束腰等,有时也可以缓解症状。在怀孕期间,胃会受到压迫,因此需要注意不要采取对腹部造成压力的姿势。@@药物治疗:如果出现胸痛等症状,可服用抑制胃酸过多的药物等。@@手术治疗(图5):如果胃或食道受到过度挤压,或者通过药物治疗未见改善,可能需要修复横膈膜的松弛,并改善胃到食道的逆流。过去通常采用开腹手术或开胸手术,但近年来,随着腹腔镜手术技术的进步,使用腹腔镜进行的手术越来越普遍,可以减轻患者的负担,手术创伤更小。
胃癌手术后的出院时间会受到多种因素的影响,包括手术类型(腹腔镜或开放手术)、手术前的患者状态(贫血与否、营养状况、是否合并其他疾病等)、手术过程中是否有并发症(出血、误吸、心脑血管急性并发症等)以及手术后的康复情况(吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、切口裂开、肺部感染等)等。一般来说,腹腔镜辅助的远端胃癌根治术(例如根治性胃癌根治术)通常需要住院7至14天,但这也可能会根据患者的具体情况和医疗团队的决定而有所不同。术后住院期间,医疗团队会密切监测患者的康复情况,包括手术切口的愈合情况、饮食恢复、排便恢复、疼痛管理以及其他可能出现的并发症。一旦患者康复良好,能够自理,并且医疗团队认为可以在家中继续康复,患者就可以出院了。需要注意的是,术后出院后,患者仍然需要密切关注康复过程,遵循医生的建议进行饮食、活动和药物治疗,并按时复诊。
法官与医生有着一些相同点或相似点:第一,两者都是“医生”。所不同的是医生是通过望、闻、问、切,依托现代医疗技术对人的生老病死进行施救,以保人的身心健康;而法官则是通过法律的指引、评价、强制等作用规范人的行为,以使得社会关系(人际关系)维系在一个良性的和谐状态。一定意义上讲,我们可以称前者为生理医生,称后者为社会医生。总之,他们都是在为各自的“病人”问诊把脉,担当着“治病救人”的职责。 第二,两者都有很高的专业性和技术性要求。不论是法官还是医生,都必须经过长期的专业知识学习和专业技能训练才能熟练地驾驭相关事情,解决相关问题,否则将要么治病会致人死伤,要么裁判会有失公正、致人含冤受屈,这都将会给他人和社会带来不好的负面影响。 第三,两者都与人们的利益关系重大。对于医生来说,其手中直接握着病人的生死健康,可谓是性命攸关。对于法官来说,其掌控的要么是涉及人的罪罚刑责,要么是裁决人的财产归属,要么是关乎夫妻子女的聚散离合等等,总之也是关系着人们切身的重大利益。放大一点说,他们都关系着社会的稳定与和谐。 尽管如此,两者还是有着重大的区别。首先,两者诊治的对象和影响的范围不同。医生诊治的一般是病体个人,其影响的范围也多是涉及到病人本人以及病人家属;而法官则因为其诊治的“病体”——有障碍的社会关系(人际关系),往往关涉到双方和多方,同时因为法官代表国家施行法律和宣示国家法律权威,所以使得法官的“诊治”对象和影响范围相比较医生而言会更广泛一些。 其次,两者的思维(推理、论证)方式不同。医生的职业特性要求他们必须要特别的细心、谨慎,他们也常常把来访者设想为病人,并以此试图对来访者进行诊断和治疗。简言之,医生的思维方式是“有病推理”。而法官则因为现代法治文明的要求,使其必须要特别关注人的权利和自由,同时国家法律也明确规定“法无明文规定不为罪,法无明文规定不处罚”,所以法官在“临床”中对“来访者”不能进行有罪推定,一个人就算是作案者,但是在法院没有宣判其有罪之前就不能称其为罪人、犯人、人犯,而应相应地称其为犯罪嫌疑人和被告人。 再次,两者关注的重点不同。不同的职业特性决定了不同的关注角度和关注重点。以医生和法官对精神病人为例,医生关注的是精神病人的病情、病因,以及如何对症下药去治病救人。而法官更多关注的是这个精神病人是否有完全的认知能力、行为能力和相应的责任能力,并从中判定他是否要对其行为承担法律责任,以维护其合法权益。 (陈雅凌,作者单位:湖南省东安县人民法院)转载自《人民法院报》
胃癌手术后定期随访复查十分重要,不能掉以轻心!随访/监测的主要目的是:更早发现肿瘤复发或第二原发胃癌,并及时干预处理,以延长患者的总生存期,改善生活质量。随访应按照患者个体化和肿瘤分期的原则。幽门螺杆菌(HP)感染影响胃癌的预后,推荐患者将幽门螺杆菌检测作为常规随访检查手段。《日本胃癌指南》中关于胃癌术后的随访给了一个参考:这里,我想提醒大家的是,术后复查血清肿瘤标志物除CEA(癌胚抗原)和CA19-9(糖类抗原19-9)外,有部分患者需要查AFP(甲胎蛋白)。AFP本来是诊断原发性肝癌的一个特异性临床指标,约有70%的肝癌患者血清中AFP会升高。但是,胃癌里面有一种叫“胃肝样腺癌“(hepatoidadenocarcinomaofstomach,HAS)的特殊类型,其AFP也会升高。胃肝样腺癌的发病率不高,但由于它具有高度侵袭性的生物学行为,容易发生淋巴转移及肝转移,预后较差,应引起临床医生关注。胃肝样腺癌占所有胃癌的0.3%~1%,由于其较低的发病率,因此临床对其认识不足,在临床实践中容易发生漏诊或误诊。术后监测AFP水平有助于监测胃肝样腺癌的复发情况。同样道理,如果体检发现AFP异常,在排除了原发性肝癌之后,要做胃镜检查,排除胃癌。
日本是胃癌高发国家,其胃癌研究一直处于世界领先地位。今天分享一下《日本胃癌指南》中的日本胃癌治疗流程日语里存在大量汉字,大部分意思一致。少部分日语单词意思如下:なし:无,没有あり:存在,有リンパ節:淋巴结ステージ:stage,期点评:1.手术前通过胃镜、超声内镜、增强CT等评价肿瘤的浸润深度(T分期)和淋巴结转移与否(N分期),决定是采用内镜治疗,或手术治疗(及手术+术后辅助化疗),或单纯药物治疗(化疗)。2.对于术后病理为pT1N1-2M0和pT3N0M0(均属于II期)的患者,日本胃癌指南未推荐术后辅助化疗。而之所以未推荐,是因为当时进行ACTS-GC临床研究(评价TS-1化疗对II、III胃癌的治疗效果)的时候,认为pT1N1-2M0和pT3N0M0单纯通过手术就可以取得很好的效果,而未将pT1N1-2M0和pT3N0M0纳入研究对象。但是日本国内,也有人认为应该对这2组患者应进行化疗,至少对不需要化疗这一论断存疑。
并发症是指在原发疾病的基础上,由另外的因素引起的新的疾病的称谓。医学界普遍认为并发症是在原发病发生发展的过程中,由于机体抗病能力减退,易受另一种致病因素的侵袭,药物的毒副作用,以及不可忽视的社会、生活环境、心理、精神等不良因素的侵袭,使患病的机体再次遭受新的损伤,这些损害统称为原发病的并发症。 什么是手术并发症 现代外科手术并发症是指在应用外科手术治疗某一种原发病的过程中,由于手术创伤的打击,机体抵御疾病能力减退,机体特异质,或机体解剖变异等,或其他身体综合因素改变,使机体遭受新的损害,这种损害便称为手术并发症。 常见的手术并发症有哪些1、术后出血 术后出血均发生在手术切口、空腔器官及体腔内。术中止血不彻底,创面渗血未完全控制,痉挛的小动脉断端竖行,结扎线脱落,凝血障碍等,是导致术后出血发生的常见原因。 2、术后发热 术后发热是常见的症状,72%的患者体温超过37℃,41%的患者高于38℃。术后第一个24小时出现高热,排除输血反应后,可以考虑链球菌感染。并且手术时间过长、广泛的组织损伤、术中输血、药物过敏等因素均可引起发热。 3、切口感染 切口感染一般在手术后数日后出现,跟患者的体质和病变的性质有一定的关系。感染的因素较多,例如局部血肿、异物及患者局部组织或全身抵抗力减弱等,均有可能导致感染的发生。 4、切口裂开 是指手术切口的任何一层或全层裂开。多见于腹部及肢体邻近关节的部位。一般发生在术后5~9天,发生率0.5%~3%。主要与以下因素有关: a、营养不良、慢性贫血、维生素C缺乏等,术后组织愈合能力差; b、切口局部张力过大、对合不良,切口的血肿和化脓感染; c、腹腔内的压力突然增大,例如剧烈咳嗽、严重腹胀等。 5、压疮 术后需要长期卧床者,可能会由于护理不当或者年老体弱产生压疮。多见于背部、骶部、足跟等部位,多局部血运障碍、愈合能力差,溃疡经久不愈。 6、下肢深静脉血栓形成 术后患者需要长期卧床者,下肢静脉回流缓慢;手术破坏的组织释放了大量的凝血物质进入血流;严重的脱水、血液浓缩、血流缓慢等这些因素会导致下肢深静脉血栓的形成,且初期局部体征不明显。 手术并发症可以预防吗 除去那些无法预测、无法防止、或难以控制和不可抗拒的因素外,可以通过以下方式降低手术并发症所带来的损失: 1、术前加强分析评估,患者家属找医生详细了解手术风险和注意事项; 2、术前购买手术意外保险,有效转移医疗风险; 3、术后密切观察,及时发现并发症,及时处理; 4、出现并发症时及时报险理赔,有助于病人治疗并发症最终康复出院。 有预防措施可以百分之百的不发生手术并发症吗? 目前不能百分之百的绝对避免。 手术本身是具有双重性的。手术可以治愈疾病,挽救生命;同时本身也具有创伤性质。不但可以导致机体发生器质性损害,还可能在不同程度上干扰机体的正常生理功能,甚至影响生命。 手术并发症的发生因素很多,例如患者的疾病性质、手术范围大小、手术耗时长短、手术部位、手术性质(急症/择期),以及患者的年龄、自身条件、是否已存在“并存症”,是否为过敏体质等等,这些都增加了并发症的发生几率并加重其严重程度。 手术并发症是影响手术效果的极为重要的因素,也常常是致死、残的重要原因。因此防止和及时正确处理手术并发症,提高手术生存率和长期生存率,保证患者优良的生存质量,是所有从事外科手术治疗领域的医务工作者们十分重视和研究的问题。 手术并发症主要与两个因素相关:患者和医生。患者的身体状态和疾病情况以及对手术的耐受能力等在术前就已经客观存在了;而医生都是经过系统训练,具有充足的专业知识储备和丰富的临床经验的高精尖人才。 只有患者具有足够的风险意识、医生具备良好的专业素养,护理人员具备丰富的经验,三者之间的相互信任,紧密配合才能最大程度上减低并发症发生的概率,获得预期的治疗效果。 点评:作为一名外科医生,手术前我需要跟患者或其家属解释病情,交代手术的必要性、手术的方式以及术后可能出现的并发症,并获得他们的理解和签字。很多患者可能会觉得,医生谈手术并发症,就是在“推卸责任”。其实,说实话,作为外科医生,我们也极其不愿意看到手术并发症的发生。然而,事实就是,无论外科医生如何努力,我们不能保证我们手术的患者100%顺利出院,总有少部分患者术后出现这样或那样的“问题”。而且,越是大医院,越是急诊危重症,收治的患者往往也更加严重和复杂,并发症也就时常发生。然而,手术并发症虽然不可避免,但确实是可以通过术前的精心准备,术中的仔细操作,术后的细心观察来减少的,或者早期发现并及时处理的。所以,有人曾说“一个高明的外科医生应有一双鹰的眼睛,一颗狮子的心和一双女人的手。”也只有这样,才能把并发生发生率降到最低。年轻的外科医生们,继续努力吧!
腹股沟疝修补术是最常见的手术,术后慢性疼痛是腹股沟疝修补术后最常见、最严重的长期并发症。慢性疼痛是指持续或反复发作超过3个月的疼痛。CPIP是指腹股沟疝术后,腹股沟区持续疼痛超过3个月以上的疼痛,其发生率甚至超过腹股沟疝复发的发生率。考虑到植入物早期的炎症反应影响,有学者将CPIP定义为术后6个月。CPIP很大程度上阻碍了病人术后的康复进程。CPIP的原因仍不完全清楚,可能涉及神经损伤、植入物致慢性炎症性疼痛、耻骨结节骨膜损伤,部分病人可伴有同侧大腿或阴囊反射痛。 神经损伤通常被认为是CPIP的主要原因,髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经是与腹股沟疝手术密切相关的三根神经,也是腹股沟疝手术中局部神经阻滞的解剖基础。髂腹下神经、髂腹股沟神经与生殖股神经是腰丛的分支,均走行于腹股沟区。髂腹下神经源于T12及L1,终支在腹股沟浅环上方穿腹外斜肌建模致皮下,分布与臀外侧,腹股沟区及下腹部皮肤,支配该区域感觉;髂腹股沟神经源于L1,终末支分布腹股沟及阴囊前部(或大阴唇前部)皮肤,支配该区域感觉;生殖股神经源于L1及L2,生殖支止于阴囊或者大阴唇皮肤,支配该区域感觉,股支支配大腿上部股三角区域。腹股沟疝手术中,可因神经误伤损伤、补片卡压、周围软组织炎性刺激神经等,导致术后慢性腹股沟区疼痛,部分病人可反射至阴囊或者股三角区。
一周前的急诊班,遇到了一例盲肠-升结肠憩室炎的患者,在此将这个病例做一分享。基本资料:患者,女,29岁反复右侧腹部疼痛3年,每次输液消炎治疗2-5天可好转。此次右下腹痛再次发作2天,外院输液消炎治疗无